a cura della Redazione CostoZero
Ad Assisi un incontro sulla nutrizione artificiale e l’etica
Si è svolto dal 5 al 7 febbraio presso il Grand Hotel di Assisi il 2° convegno interassociativo organizzato dall’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione e Clinica (ADI) e dalla Associazione Medici Diabetologi (AMD) su un argomento di grande interesse clinico come quello del trattamento dell’iperglicemia nel paziente in nutrizione artificiale (NA).
Numerose evidenze sottolineano l’importanza di trattare al meglio sia la malnutrizione ospedaliera, sempre più presente nei pazienti ricoverati e causa di aggravamento della condizione clinica, sia l’iperglicemia che frequentemente si presenta associata alla nutrizione artificiale e rappresenta un ulteriore importante fattore di rischio. Nella pratica la maggior parte delle persone non riceve un supporto nutrizionale adeguato sia per prevenire, sia per curare la malnutrizione proteico energetica proprio per paura di peggiorare l’iperglicemia. Il Consiglio dei Ministri Europei il 12 novembre del 2003 ha emesso una serie di raccomandazioni per i vari Stati membri atte a sancire l’importanza di adeguati supporti nutrizionali per tutti i soggetti ospedalizzati riconoscendo la gravità del problema. Lo studio PIMAI, su base nazionale, ha confermato la trascuratezza delle strutture di ricovero e cura nei riguardi dello stato di nutrizione (indice di trascuratezza nutrizionale pari a 0,41) con un tasso di malnutrizione superiore al 20%. La nutrizione artificiale è un trattamento medico costituito dalla somministrazione di principi nutritivi che serve a prevenire o curare la malnutrizione in pazienti che, momentaneamente o permanentemente, non possono alimentarsi naturalmente. L'alimentazione naturale è composta di diverse fasi: nella prima si porta il cibo alla bocca, poi seguono la masticazione, la deglutizione, la digestione con conseguente assorbimento e metabolizzazione. L'alimentazione assistita consiste nell'imboccare una persona o nel frullarle il cibo per sopperire all'incapacità di masticare adeguatamente. La nutrizione artificiale, invece, sostituisce delle funzioni fisiologiche, e può essere in questo paragonabile all'emodialisi. Viene attuata somministrando nutrienti preparati con procedure farmaceutiche in via artificiale, per via enterale (con diversi tipi di sonde gastriche o intestinali come nel caso della gastrostomia endoscopica percutanea), o direttamente in vena (nutrizione parenterale), senza dunque passare per la normale deglutizione. Per un corretta utilizzo della NA è indispensabile scegliere la migliore via di somministrazione, il volume infuso, la composizione dei nutrienti ed ottimizzare la eventuale terapia insulinica.
La nutrizione artificiale è anche sempre più presente sul territorio e al domicilio del paziente e la corretta gestione del passaggio “ospedale-territorio”, con i suoi collegamenti tra i vari operatori, è di fondamentale importanza per garantirne un utilizzo corretto. I problemi etici legati alla sospensione o alle indicazioni all’attivazione di una nutrizione artificiale long term sono uno degli argomenti di più scottante e controversa attualità. Per questo motivo, sempre ad Assisi, si è tenuta una tavola rotonda dal titolo “Eluana Englaro: etica e politica in nutrizione artificiale: Attualità del Documento ADI-Ordine dei Medici”, cui hanno partecipato, oltre al Consiglio di Presidenza ADI, Aristide Paci Presidente Ordine Medici Terni, Marco Tagliaferri esperto di Bioetica, Sergio Leotta Primario Ospedale S. Pertini, Don Gianni Colasanti in rappresentanza di SE Vincenzo Paglia, Mara Gilioni Vice Presidente Consiglio Regionale Umbria e Antonio Baldassarre Presidente Emerito Corte Costituzionale.
La tavola rotonda, coordinata dal giornalista Luciano Ragno, è stata di elevata intensità. Tutti i relatori hanno preferito non dare giudizi diretti sul caso specifico, in considerazione del fatto che le informazioni disponibili, soprattutto quelle di carattere medico, non consentono un giudizio corretto. É stato comunque sottolineato come un evento drammatico sia stato trasformato in evento mediatico e spettacolare. Da tutti è stata stigmatizzata la confusione creatasi tra i termini alimentazione e nutrizione che non possono essere considerati sinonimi. Aristide Paci ha affermato che in nutrizione artificiale non sono cibo e acqua a essere somministrati ma composti chimici, soluzioni e preparati che implicano tecnologie e saperi scientifici e le modalità di somministrazione non sono certamente equiparabili a fornire acqua e cibo alle persone che non sono in grado di procurarselo autonomamente. L’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica ritiene giusto quanto affermato dall’Ordine dei Medici di Milano e cioè che questo caso è «un ulteriore passo in avanti lungo una via sbagliata, quale è quella giudiziaria, per risolvere un caso che attiene al sentire più profondo dell'animo umano; le soluzioni di questioni che costituiscono i fondamenti stessi dell'esistenza non possono essere delegate alla sentenza di un Tribunale amministrativo. Sorprende come nella suddetta sentenza il significato di concetti quali dignità, autonomia, disponibilità della vita venga dato univocamente per acclarato, facendone discendere impegnative conseguenze e superando d'un balzo il lacerante dibattito che investe la nostra società». L'Ordine dei medici di Milano ha anche dichiarato di essere molto preoccupato dalla pretesa di un organo amministrativo di definire il confine tra ciò che è, nell'ambito dell'atto medico, terapia e sostentamento e dal ruolo che, in questo quadro generale, viene delineato per il medico nel momento in cui gli obblighi professionali, e soprattutto deontologici, vengono concettualmente subordinati a quelli giuridici. Anche in questa occasione c’è stato l’invito a riflettere sui principi che di fatto vengono spazzati via, in primis quelli di libertà in scienza e coscienza e di alleanza terapeutica, senza i quali non esisterebbe la medicina. Bisogna evitare che venga creata una nuova figura di esecutore sanitario molto lontana dal medico: una figura che deve acriticamente limitarsi a prendere atto di ciò che rientra a pieno titolo nelle funzioni amministrative di assistenza sanitaria. In situazioni tanto difficili deve essere un diritto mite a determinare i confini giuridici e invece un'etica forte a definire i contenuti professionali della moderna alleanza terapeutica fondata sull'autonomia e la responsabilità dei due soggetti, medico e paziente, nella relazione di cura. Poiché la pratica dell’arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la regola di fondo in questa materia è costituita dalla autonomia e dalla responsabilità del medico che, sempre e solo con il consenso del paziente, opera le scelte professionali sulla base delle conoscenze a disposizione. Il dottor Paci ha concluso affermando che «purtroppo il dibattito sulla etica di fine vita, è stato, in questi ultimi tempi, in gran parte, condizionato da una forte carica emotiva con il risultato che si sono accentuate le contrapposizioni ideologiche, culturali, religiose, già di per sé difficilmente conciliabili». Per tale motivo il documento ADI-Ordine dei Medici sull’etica in nutrizione artificiale che si basa sul codice di deontologia medica appare attualissimo, pur se redatto da circa 2 anni.
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